消防監(jiān)視檢查法律文書〔式樣〕部二〇〇九年五月消防監(jiān)視檢查法律文書制作及使用說(shuō)明一、一般要求1、本說(shuō)明中所稱文書是指與消防監(jiān)視檢查規(guī)定相配套的法律文書2、文書由級(jí)消防機(jī)構(gòu)按照規(guī)定的式樣自行印制或者制作統(tǒng)一的計(jì)算機(jī)模板并統(tǒng)一監(jiān)制和理除有特別要求的外文書制作時(shí)統(tǒng)一使用國(guó)際A4型紙文書頁(yè)邊尺寸：文書用紙?zhí)祛^〔上白邊〕為37mm±1mm；文書用紙訂口〔左白邊〕為28mm±1mm印制文書使用的文字應(yīng)當(dāng)符合3、文書應(yīng)當(dāng)使用鋼筆和可以長(zhǎng)保持字跡的墨水填寫或者使用計(jì)算機(jī)打印做到字跡清楚、文字、文面整潔文書設(shè)定的欄目要逐項(xiàng)填寫完好、準(zhǔn)確；不需填寫的應(yīng)當(dāng)劃去4、文書中注明的“〔此處印制消防機(jī)構(gòu)名稱〕〞、“〔此處印制名稱〕〞處印制使用該文書的消防機(jī)構(gòu)的名稱〔消防機(jī)構(gòu)〕〞和〔“〞〕處不印制文字由使用該文書的消防機(jī)構(gòu)或者加蓋5、文書所留空白不夠記錄時(shí)可以附紙記錄但附頁(yè)也應(yīng)當(dāng)按照文書所列工程要求制作并由相關(guān)人員簽名或者捺指印6、文書中的文“X〞處填寫使用文書的消防機(jī)構(gòu)代字；“[ ]〞處填寫年度；“第 〞處填寫該文書的順序編7、文書中注明簽名或者簽收的地方應(yīng)當(dāng)由本人簽名并注明時(shí)間不能簽名的可以捺指印屬于的由法定代表人或者負(fù)責(zé)人簽名必要時(shí)可蓋公章。

回絕簽名的應(yīng)當(dāng)注明8、文書中的“/〞表示其前后的內(nèi)容可供選擇在填寫使用文書時(shí)要將不用的局部不打印或者劃去文書中的“□〞屬于選項(xiàng)判斷在選中內(nèi)容前的“□〞內(nèi)畫“√〞9、文書中的法律救濟(jì)途徑告知應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的空白處寫明申請(qǐng)行政復(fù)議的或者提起行政訴訟的詳細(xì)行政復(fù)議和人民10、式樣四、式樣五〔一〕、〔二〕中的“以下第 項(xiàng)〞橫線處用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫行為的序同時(shí)在以下所選中的行為序前“□〞內(nèi)畫“√〞兩者要對(duì)應(yīng)填寫時(shí)從橫線左側(cè)緊湊填寫序完畢后劃“/〞線中止；如無(wú)此選項(xiàng)中的行為那么直接在橫線左側(cè)劃“/〞二、詳細(xì)要求11、公眾聚集場(chǎng)所投入使用、營(yíng)業(yè)前消防平安檢查申請(qǐng)表〔式樣一〕適用于公眾聚集場(chǎng)所在投入使用、營(yíng)業(yè)前向消防機(jī)構(gòu)申請(qǐng)消防平安檢查時(shí)填寫12、消防監(jiān)視檢查記錄〔消防監(jiān)視抽查/公眾聚集場(chǎng)所投入使用、營(yíng)業(yè)前消防平安檢查適用〕〔式樣二〕適用于對(duì)履行法定消防平安職責(zé)情況的消防監(jiān)視抽查和對(duì)公眾聚集場(chǎng)所投入使用、營(yíng)業(yè)前的消防平安檢查對(duì)抽查部位較多不能全部記錄的可以添加附頁(yè)檢查時(shí)間〞填寫從檢查開(kāi)場(chǎng)到完畢的時(shí)間詳細(xì)到時(shí)、分；“消防平安理〞欄中的“其他〞處填寫其它消防平安理情況；“備注〞欄填寫立即采取措施消除火災(zāi)隱患的情況以及發(fā)出責(zé)改正書的文等。

13、消防監(jiān)視檢查記錄〔其他形式消防監(jiān)視檢查適用〕〔式樣三〕適用于對(duì)舉報(bào)投訴消防平安行為的檢查大型性活動(dòng)舉辦前的消防平安檢查建立工程施工工地的檢查申請(qǐng)恢復(fù)施工、使用、消費(fèi)、經(jīng)營(yíng)的檢查責(zé)限改正的復(fù)查申請(qǐng)解除臨時(shí)查封的檢查和其他形式的檢查填寫時(shí)應(yīng)當(dāng)逐項(xiàng)列明檢查發(fā)現(xiàn)的行為〔按照部的消防平安行為名稱填寫〕和火災(zāi)隱患以及處理情況14、日常消防監(jiān)視檢查記錄〔式樣四〕是民警進(jìn)展消防監(jiān)視檢查時(shí)制作的文字記錄性質(zhì)〞欄填寫的使用性質(zhì)如醫(yī)院、學(xué)校、賓館、飯店、商場(chǎng)、集貿(mào)、客運(yùn)車站候車室、客運(yùn)碼頭侯船、民用機(jī)場(chǎng)航站樓、體育場(chǎng)館、會(huì)堂、公共場(chǎng)所、養(yǎng)老院、福利院、托兒所、幼兒園、圖書館、消費(fèi)企業(yè)等；“建筑面積〞欄填寫實(shí)際使用的建筑面積；“建筑層數(shù)〞欄填寫所使用的建筑樓層序；“建筑高度〞欄填寫所在建筑的總體高度15、責(zé)改正書〔式樣五〕是消防機(jī)構(gòu)和在消防監(jiān)視檢查中對(duì)發(fā)現(xiàn)消防平安行為需要責(zé)改正時(shí)當(dāng)場(chǎng)填發(fā)的法律文書式樣五〔一〕適用于消防機(jī)構(gòu)填寫式樣五〔二〕適用于填寫抬頭橫線“ 〞處填寫責(zé)改正的名稱；“我 〞橫線處填寫做出責(zé)改正的消防機(jī)構(gòu)或者的名稱16、不同意投入使用、營(yíng)業(yè)書〔式樣六〕是對(duì)公眾聚集場(chǎng)所投入使用、營(yíng)業(yè)前進(jìn)展消防平安檢查不合格時(shí)使用的文書。

抬頭橫線“ 〞處填寫申請(qǐng)名稱；“〞后橫線處填寫公眾聚集場(chǎng)所名稱；“根據(jù) 的規(guī)定〞橫線處填寫法律根據(jù)；“存在以下消防平安問(wèn)題〞后應(yīng)當(dāng)逐項(xiàng)填寫存在的問(wèn)題 17、公眾聚集場(chǎng)所投入使用、營(yíng)業(yè)前消防平安檢查合格證〔式樣七〕是對(duì)公眾聚集場(chǎng)所投入使用、營(yíng)業(yè)前進(jìn)展消防平安檢查合格時(shí)頒發(fā)給申請(qǐng)人的文書由級(jí)消防機(jī)構(gòu)按照式樣統(tǒng)一印制場(chǎng)所名稱〞填寫公眾聚集場(chǎng)所的名稱；“使用性質(zhì)〞填寫公眾聚集場(chǎng)所的類型如賓館、飯店、商場(chǎng)、集貿(mào)、客運(yùn)車站候車室、客運(yùn)碼頭侯船、民用機(jī)場(chǎng)航站樓、體育場(chǎng)館、會(huì)堂以及公共場(chǎng)所等；“使用面積〞填寫公眾聚集場(chǎng)所實(shí)際使用的建筑面積；“場(chǎng)所使用情況〞填寫每層樓層或者功能分區(qū)的使用功能；“現(xiàn)有消防設(shè)施〞填寫公眾聚集場(chǎng)所設(shè)置的建筑消防設(shè)施根本情況包括火災(zāi)自動(dòng)系統(tǒng)、自動(dòng)噴水滅火系統(tǒng)、氣體滅火系統(tǒng)、泡沫滅火系統(tǒng)、干粉滅火系統(tǒng)、機(jī)械防煙系統(tǒng)、機(jī)械排煙系統(tǒng)、消防控制室、室內(nèi)消火栓、室外消火栓、消防電梯、應(yīng)急播送、應(yīng)急照明、疏散標(biāo)志、平安出口的數(shù)量、滅火器的種類型和數(shù)量等18、大型性活動(dòng)舉辦前消防平安檢查書〔式樣八〕是消防機(jī)構(gòu)接到本級(jí)治安理部門對(duì)大型性活動(dòng)舉辦前的活動(dòng)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)展消防平安檢查后向本級(jí)治安理部門出具的檢查。

抬頭橫線“ 〞處填寫治安理部門的名稱；“根據(jù) 的規(guī)定〞橫線處填寫檢查的法律根據(jù)；“對(duì) 〞橫線處填寫大型性活動(dòng)承辦人名稱；“活動(dòng)現(xiàn)場(chǎng)〞前橫線處填寫大型活動(dòng)名稱符合消防平安條件的無(wú)需填寫存在的消防平安問(wèn)題19、同意/不同意恢復(fù)施工、使用、消費(fèi)、經(jīng)營(yíng)書〔式樣九〕是被責(zé)停頓施工、停頓使用、停產(chǎn)停業(yè)處分的當(dāng)事人申請(qǐng)恢復(fù)施工、使用、消費(fèi)、經(jīng)營(yíng)的消防機(jī)構(gòu)在檢查后出具的法律文書根據(jù)檢查情況分別作出同意或不同意的恢復(fù)〞后橫線處填寫施工、使用、消費(fèi)、經(jīng)營(yíng)的詳細(xì)類型；“根據(jù) 〞的橫線處填寫檢查的法律根據(jù)作出不同意的逐項(xiàng)列明尚未改正的消防平安行為20、臨時(shí)查封書〔式樣十〕是消防機(jī)構(gòu)對(duì)危險(xiǎn)部位或者場(chǎng)所予以臨時(shí)查封時(shí)使用的法律文書抬頭橫線“ 〞處填寫臨時(shí)查封的或者場(chǎng)所名稱； “發(fā)現(xiàn)你〔場(chǎng)所〕存在以下火災(zāi)隱患不及時(shí)消除將嚴(yán)重威脅公共平安〞后要逐項(xiàng)列舉存在的火災(zāi)隱患；“查封部位、場(chǎng)所的范圍〞后橫線處填寫臨時(shí)查封的危險(xiǎn)部位或者場(chǎng)所的詳細(xì)名稱、詳細(xì)位置和范圍等情況；“查封限〞后橫線處填寫施行臨時(shí)查封的起止時(shí)間21、同意/不同意解除臨時(shí)查封書〔式樣十一〕是消防機(jī)構(gòu)根據(jù)當(dāng)事人解除臨時(shí)查封的申請(qǐng)進(jìn)展檢查后作出同意或者不同意使用的法律文書。

檢查情況如下〞要針對(duì)臨時(shí)查封書中載明的火災(zāi)隱患逐項(xiàng)列舉檢查情況22、強(qiáng)迫執(zhí)行書〔式樣十二〕是消防機(jī)構(gòu)對(duì)當(dāng)事人施行強(qiáng)迫執(zhí)行時(shí)使用的法律文書責(zé)你改正〞后橫線處填寫責(zé)改正的行為；“對(duì)你作出〞后橫線處填寫停產(chǎn)停業(yè)、停頓使用或者停頓施工的詳細(xì)處分種類；“〔 〕〞處填寫責(zé)改正書或者行政處分書等法律文書的名稱和編；“對(duì) 予以 〞中前一個(gè)橫線處填寫建筑物、場(chǎng)所、部位、設(shè)施、設(shè)備或者障礙物、阻礙物的名稱后一個(gè)橫線處填寫強(qiáng)迫去除、撤除或者查封及其他強(qiáng)迫措施名稱；“(根據(jù)消防法第六十條第三款規(guī)定強(qiáng)迫撤除或去除相關(guān)障礙物、阻礙物所需的費(fèi)用由你承當(dāng))〞在施行強(qiáng)迫撤除或者去除時(shí)選擇填寫23、臨時(shí)查封/強(qiáng)迫執(zhí)行現(xiàn)場(chǎng)筆錄〔式樣十三〕是消防機(jī)構(gòu)施行臨時(shí)查封或者強(qiáng)迫執(zhí)行時(shí)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)情況制作的筆錄如實(shí)記錄臨時(shí)查封或者強(qiáng)迫執(zhí)行的時(shí)間、過(guò)程及結(jié)果有現(xiàn)場(chǎng)照片的還應(yīng)當(dāng)將臨時(shí)查封或者強(qiáng)迫執(zhí)行現(xiàn)場(chǎng)照片附在筆錄后臨時(shí)查封/強(qiáng)迫執(zhí)行根據(jù)〞后填寫臨時(shí)查封/強(qiáng)迫執(zhí)行書文消防監(jiān)視檢查法律文書〔式樣〕1、公眾聚集場(chǎng)所投入使用、營(yíng)業(yè)前消防平安檢查申請(qǐng)表2、消防監(jiān)視檢查記錄〔消防監(jiān)視抽查及公眾聚集場(chǎng)所投入使用、營(yíng)業(yè)前消防平安檢查記錄適用〕3、消防監(jiān)視檢查記錄〔其他形式消防監(jiān)視檢查適用〕4、日常消防監(jiān)視檢查記錄5、責(zé)改正書6、不同意投入使用、營(yíng)業(yè)書7、公眾聚集場(chǎng)所投入使用、營(yíng)業(yè)前消防平安檢查合格證8、大型性活動(dòng)舉辦前消防平安檢查書9、同意/不同意恢復(fù)施工、使用、消費(fèi)、經(jīng)營(yíng)書10、臨時(shí)查封書11、同意/不同意解除臨時(shí)查封書12、行政強(qiáng)迫執(zhí)行書13、臨時(shí)查封/強(qiáng)迫執(zhí)行現(xiàn)場(chǎng)筆錄式樣一〔正面〕公眾聚集場(chǎng)所投入使用、營(yíng)業(yè)前消防平安檢查申請(qǐng)表申請(qǐng)〔公章〕　　　　　　　　　　　　申報(bào)時(shí)間： 年 月 日?qǐng)鏊Q主要負(fù)責(zé)人地　　址建筑構(gòu)造場(chǎng)所面積使用層數(shù)聯(lián)絡(luò)人聯(lián)絡(luò) 場(chǎng)所性質(zhì)□公共場(chǎng)所□賓館 □飯店 □商場(chǎng) □集貿(mào) □體育場(chǎng)館 □客運(yùn)車站候車室□客運(yùn)碼頭候船 □民用機(jī)場(chǎng)航站樓 □會(huì)堂 □其他與其他共用建筑情況名 稱建筑面積建筑層數(shù)建筑高度場(chǎng)所消防驗(yàn)收或備案 情 況□消防驗(yàn)收合格 文 ：□消防開(kāi)工驗(yàn)收備案 備案：□消防驗(yàn)收備案抽查合格 現(xiàn)有消防設(shè)施：□火災(zāi)自動(dòng)系統(tǒng) □自動(dòng)噴水滅火系統(tǒng) □水噴霧滅火系統(tǒng)□氣體滅火系統(tǒng) □泡沫滅火系統(tǒng) □干粉滅火系統(tǒng)　　□室內(nèi)消火栓 □室外消火栓 □機(jī)械防煙設(shè)施□機(jī)械排煙設(shè)施 □應(yīng)急播送 □應(yīng)急照明 □消防電梯 □消防控制室 □其他消防設(shè)施：□平安出口 數(shù)量：□滅火器 種類、型和實(shí)有數(shù)量：其他需要說(shuō)明的情況：式樣一〔反面〕申報(bào)和1、申請(qǐng)應(yīng)當(dāng)如實(shí)填寫內(nèi)容準(zhǔn)確、完好涂改無(wú)效。

所附材料均使用A4規(guī)格紙打印或復(fù)印2、申請(qǐng)表必須由申報(bào)加蓋公章沒(méi)有公章的必須由場(chǎng)所的主要負(fù)責(zé)人簽名3、文書中的“□〞表示有多個(gè)內(nèi)容可供選擇在選中內(nèi)容前的□內(nèi)畫“√〞4、“建筑構(gòu)造〞填寫木構(gòu)造、磚木構(gòu)造、磚混構(gòu)造、鋼筋混凝土、鋼構(gòu)造等類型,“場(chǎng)所面積〞填寫場(chǎng)所實(shí)際使用的建筑面積“使用層數(shù)〞填寫場(chǎng)所實(shí)際使用建筑樓層的序“其他需要說(shuō)明的情況〞填寫附送的材料及其他情況5、“與其他共用建筑情況〞一欄中分別填寫共用建筑的名稱、建筑面積、建筑層數(shù)和建筑高度如公眾聚集場(chǎng)所單獨(dú)使用一棟建筑的那么無(wú)需填寫該欄6、公眾聚集場(chǎng)所消防平安檢查手續(xù)的法定最長(zhǎng)時(shí)限為受理申請(qǐng)后13個(gè)工作日按照消防法和消防監(jiān)視檢查規(guī)定公眾聚集場(chǎng)所必須經(jīng)消防平安檢查合格并獲得公眾聚集場(chǎng)所投入使用、營(yíng)業(yè)前消防平安檢查合格證后方可使用或營(yíng)業(yè)7、申請(qǐng)表應(yīng)當(dāng)附以下材料：(1)建立工程消防驗(yàn)收合格或備案法律文書〔出示原件提交復(fù)印件〕；(2)營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件或者工商行政理出具的企業(yè)名稱預(yù)先核準(zhǔn)書；(3)消防平安理制度〔加蓋公章并經(jīng)主要負(fù)責(zé)人簽名〕；(4)滅火和應(yīng)急疏散預(yù)案〔加蓋公章并經(jīng)主要負(fù)責(zé)人簽名〕；(5)員工消防平安教育培訓(xùn)記錄〔加蓋公章并經(jīng)主要負(fù)責(zé)人簽名〕(6)自動(dòng)消防系統(tǒng)操作人員的消防行業(yè)特有工種職業(yè)書復(fù)印件；(7)對(duì)依法進(jìn)展建立工程消防開(kāi)工驗(yàn)收備案且沒(méi)有進(jìn)展備案抽查的公眾聚集場(chǎng)所還應(yīng)當(dāng)提交場(chǎng)所室內(nèi)裝修消防設(shè)計(jì)施工圖、消防質(zhì)量合格證明以及裝修裝飾材料防火性能符合消防技術(shù)的證明、出廠合格證。

申請(qǐng)網(wǎng)吧營(yíng)業(yè)的還應(yīng)當(dāng)提交門核發(fā)的同意籌建的批準(zhǔn)〔出示原件提交復(fù)印件〕8、按照法律、法規(guī)規(guī)定需要提交的其他材料〔請(qǐng)登陸消防機(jī)構(gòu)網(wǎng)站查詢?cè)诖筠k事須知或者向受理人員咨詢法律、法規(guī)根據(jù)〕式樣二消防監(jiān)視檢查記錄編：［?。莸凇　z查形式：□消防監(jiān)視抽查 □公眾聚集場(chǎng)所投入使用、營(yíng)業(yè)前消防平安檢查被檢查〔場(chǎng)所〕名稱： 　　　　　　　　　　　　　　 地　　址：　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　 消防平安責(zé)任人： ：　　　　 　　　　 消防平安理人： 　 ：　　　　 　　　　 聯(lián)絡(luò)人： ：　　　　 　　　　 □消防平安重點(diǎn)　 □非消防平安重點(diǎn)消防監(jiān)視檢查員：　　 　　　 　　　 檢查時(shí)間：　　　年　　 月　　日　 時(shí) 分至　　時(shí) 分被檢查伴隨檢查人員〔簽名〕：　　　 　　　 　一式兩份一份交被檢查一份存檔監(jiān) 督 檢 查 內(nèi) 容 和 情 況消防答應(yīng)及驗(yàn)收備案建筑物：□通過(guò)消防驗(yàn)收 文 □未通過(guò)消防驗(yàn)收□消防開(kāi)工驗(yàn)收備案 備案 □未進(jìn)展消防開(kāi)工驗(yàn)收備案□消防開(kāi)工驗(yàn)收備案后抽查合格□消防開(kāi)工驗(yàn)收備案后抽查不合格 文 □消防開(kāi)工驗(yàn)收備案后未抽查公眾聚集場(chǎng)所：□經(jīng)消防平安檢查合格 文 □經(jīng)消防平安檢查不合格 文 □未經(jīng)消防平安檢查建筑物或場(chǎng)所使用情況與消防驗(yàn)收或者進(jìn)展消防開(kāi)工驗(yàn)收備案時(shí)確定的使用性質(zhì)相符情況：□相符 □不相符消防平安理1、消防平安制度：□有　□無(wú)　□有不符合規(guī)定2、滅火和應(yīng)急疏散預(yù)案：□有　□無(wú)　3、防火檢查、巡查：□有記錄 □無(wú)記錄 □有不符合規(guī)定4、消防設(shè)施、器材、消防平安標(biāo)志定檢驗(yàn)、維修：□有記錄　□無(wú)記錄　□不符合要求5、建筑消防設(shè)施每年檢測(cè)：□有記錄　□無(wú)記錄6、消防演練：□有記錄　□無(wú)記錄7、員工消防平安培訓(xùn)：□有記錄 □無(wú)記錄 □有不符合規(guī)定8、消防平安重點(diǎn)消防平安理人情況：□確定　□未確定　□履職不符合要求9、消防建立：□有　□無(wú) □不符合要求10、消防平安重點(diǎn)消防重點(diǎn)部位： □確定　□未確定11、其他：建筑防火1、消防車通道：□暢通　□不暢通　□不符合 2、防火間距：□占用　□未占用 □不符合 　　3、防火分區(qū)：抽查部位 　　　　 　　　　　　□未改變　□變更的情況： 　　　　 　　4、人員集場(chǎng)所裝修裝飾材料：抽查部位 　　　　 　　□符合 □不符合 　　 　　5、消費(fèi)、儲(chǔ)存、經(jīng)營(yíng)易燃易爆危險(xiǎn)品的場(chǎng)所與居住場(chǎng)所設(shè)置在同一建筑物內(nèi)：□否　□是： 　　　　　　　　　　　　　　6、消費(fèi)、儲(chǔ)存、經(jīng)營(yíng)其他物品的場(chǎng)所與居住場(chǎng)所設(shè)置在同一建筑物內(nèi): □符合 □不符合 　電氣防火1、電器的線路定維護(hù)、檢測(cè)：□有記錄 □無(wú)記錄2、燃?xì)庥镁叩穆范ňS護(hù)、檢測(cè)：□有記錄 □無(wú)記錄平安疏散1、疏散通道：抽查部位 　 　　□暢通　□不暢通： 　　2、平安出口：抽查部位 　 　　□暢通　□不暢通： 　　 3、應(yīng)急照明：抽查部位 　 　　□完好有效　□不完好有效 □不符合 　4、疏散標(biāo)志：抽查部位 　 　　□完好有效　□不完好有效 □不符合 　5、應(yīng)急播送：抽查部位 　　 　　□完好有效　□不完好有效 □不符合 　消防控制室□有　□無(wú) □不符合消防技術(shù)： 值班操作人員：□持證上崗　□無(wú)證上崗 □脫崗自動(dòng)消防設(shè)備運(yùn)行情況：□正常 □不正常：　　　　 　　消防聯(lián)動(dòng)控制設(shè)施運(yùn)行情況：□正常 □不正常：　　 　　　消防 ：抽查部位　 　 　 　　　　　□通話正?！　跬ㄔ挷徽＃骸　　　　　? 消防設(shè)施器材火災(zāi)自動(dòng)系統(tǒng)□有　□無(wú) 探測(cè)器：抽查部位　 　 　　　　　　□完好有效　□不完好有效：　　　　　　 手動(dòng)器：抽查部位　　　　 　 　　　　　　□完好有效　□不完好有效：　　　　　　 控制設(shè)備：抽查部位　　　 　　　　 　 □信反應(yīng)正?！　跣欧磻?yīng)不正常：　 　　 自動(dòng)滅火系統(tǒng)自動(dòng)噴水滅火系統(tǒng)：□有 □無(wú)濕式閥：抽查部位　 　 　□主件完好　 □主件不完好： 　□閥門開(kāi)啟正常 □閥門開(kāi)啟不正常： 　末端試水裝置：位置　 　 　□水壓、流量正?！　跛畨?、流量不正常：　　 　　□信反應(yīng)正?！　跣欧磻?yīng)不正常：　　 　　 泡沫滅火系統(tǒng)：□有 □無(wú)泡沫泵房：□水泵啟動(dòng)正常　□水泵啟動(dòng)不正常： 　 泡沫液：□符合規(guī)定　□不符合規(guī)定：　　 　　 泡沫發(fā)生設(shè)施：□正?！　醪徽＃骸　? 　　氣體滅火系統(tǒng)：□有 □無(wú)氣瓶：□正常 □不正常　 　　　　 　 開(kāi)關(guān)裝置：□開(kāi)啟正常 □開(kāi)啟不正?！　　　　　　　　∑渌詣?dòng)滅火系統(tǒng)：消防設(shè)施器材消防給水設(shè)施□有 □無(wú) 消防水池　□儲(chǔ)水正常 □不符合要求：　　　　　 □有 □無(wú) 消防水箱　□設(shè)置符合規(guī)定 □設(shè)置不符合規(guī)定□出水閥門開(kāi)啟正常 □不正常：　　　 □有 □無(wú) 消防水泵　□運(yùn)行正常 □運(yùn)行不正常： 　 　 □有 □無(wú) 室內(nèi)消火栓：抽查部位 　　 □完好有效　□不完好有效： 　　 □有 □無(wú) 室外消火栓：抽查部位 　 　 □完好有效　□不完好有效： 　　 □有 □無(wú) 水泵接合器：□標(biāo)識(shí)類型明晰 □標(biāo)識(shí)類型不明晰□供水范圍正常 □供水范圍不正常其他設(shè)備□有 □無(wú) 防排煙設(shè)施：抽查部位 風(fēng)機(jī)：□運(yùn)行正?！　踹\(yùn)行不正常送風(fēng)口、排煙口：□開(kāi)啟正常　□開(kāi)啟不正?？刂剖倚欧磻?yīng)：□正常　□不正?！跤?□無(wú) 防火卷簾：抽查部位　 　　□起降正?！　跗鸾挡徽＃? 控制室信反應(yīng)：□正?！　醪徽！跤?□無(wú) 防火門：抽查部位　 　 □啟閉正?！　鯁㈤]不正常： 控制室信反應(yīng)：□正常　□不正常 □不涉及□有 □無(wú) 滅火器：抽查部位 抽查 具□配置符合　□配置不符合　　 　 □壓力正?！　鯄毫Σ徽＃? 　　備注式樣三消防監(jiān)視檢查記錄〔其他形式消防監(jiān)視檢查適用〕編：［ ］第 被檢查名稱： 檢查時(shí)間： 年 月 日 時(shí)檢查類型：□對(duì)舉報(bào)投訴的檢查 　 □大型性活動(dòng)舉辦前的檢查 □建立工程施工工地檢查 □責(zé)限改正復(fù)查　□申請(qǐng)恢復(fù)施工、使用、消費(fèi)、經(jīng)營(yíng)的檢查□申請(qǐng)解除臨時(shí)查封的檢查□其他檢查發(fā)現(xiàn)的行為及火災(zāi)隱患處理情況備注消防監(jiān)視檢查員〔簽名〕： 　　　　被檢查主人員〔簽名〕：一式兩份一份交被檢查一份存檔。

對(duì)大型性活動(dòng)舉辦前進(jìn)展消防平安檢查的另制作一份與消防平安檢查書一并交本級(jí)治安理部門式樣四日常消防監(jiān)視檢查記錄編:［ ］第 名稱主要負(fù)責(zé)人地 址性質(zhì)建筑面積建筑層數(shù)建筑高度監(jiān)視檢查人員〔簽名〕主人員〔簽名〕檢查日檢查內(nèi)容和情況記錄履行消防平安職責(zé)情況合法性1、建筑物是否通過(guò)消防驗(yàn)收：□否 □是 文 2、建筑物是否進(jìn)展消防開(kāi)工驗(yàn)收備案：□否 □是 備案 3、公眾聚集場(chǎng)所是否通過(guò)投入使用、營(yíng)業(yè)前消防平安檢查：□否 □是 文 消防平安理1、消防平安制度： □有 □無(wú) □不全2、員工消防平安教育培訓(xùn)：□組織開(kāi)展 □未組織開(kāi)展3、防火檢查： □組織開(kāi)展 □未組織開(kāi)展4、滅火和應(yīng)急疏散預(yù)案： □有且組織演練 □有未演練 □無(wú)且未演練 □無(wú)組織演練 5、消費(fèi)、儲(chǔ)存、經(jīng)營(yíng)易燃易爆危險(xiǎn)品的場(chǎng)所與居住場(chǎng)所設(shè)置在同一建筑物內(nèi)： □是 □否6、其他情況：建筑防火1、消防車通道： □無(wú) □暢通 □被堵塞、占用 2、疏散通道、平安出口： □暢通 □堵塞 □鎖閉3、防火門： □完好有效 □常閉式防火門常開(kāi) □損壞4、疏散標(biāo)志： □完好有效 □損壞 □缺少 5、應(yīng)急照明： □完好有效 □損壞 □缺少 6、其他情況：消防設(shè)施1、室內(nèi)消火栓：□未設(shè)置 □完好有效 □損壞 □無(wú)水 □配件不齊2、滅火器： □未配置 □完好有效 □失效3、建筑消防設(shè)施：□定檢測(cè)并記錄 □未定檢測(cè) □無(wú)記錄4、物業(yè)效勞企業(yè)對(duì)理區(qū)域內(nèi)共用消防設(shè)施是否維護(hù)理：□是 □否村(居)民會(huì)履行消防平安職責(zé)情況1、消防平安理人： □確定 □未確定2、消防平安工作制度： □有 □無(wú) □不全3、防火平安公約： □有 □無(wú) □不全4、消防宣傳教育： □開(kāi)展 □未開(kāi)展5、防火平安檢查： □開(kāi)展 □未開(kāi)展6、消防水源、消防車通道、消防器材：□維護(hù)理 □未維護(hù)理7、多種形式消防組織： □建立 □未建立責(zé)改正情況下發(fā)責(zé)改正書編：移送消防機(jī)構(gòu)處理的內(nèi) 容發(fā)現(xiàn)的以下第 項(xiàng)消防平安行為移送消防機(jī)構(gòu)依法處理：□1、建筑物未依法通過(guò)消防機(jī)構(gòu)消防驗(yàn)收擅自投入使用；□2、建筑物未進(jìn)展開(kāi)工驗(yàn)收備案擅自投入使用；□3、公眾聚集場(chǎng)所未依法通過(guò)使用、營(yíng)業(yè)前消防平安檢查擅自投入使用、營(yíng)業(yè)。

備 注一式兩份一份交被檢查或村〔居〕民會(huì)一份存檔式樣五〔一〕〔此處印制消防機(jī)構(gòu)名稱〕責(zé)改正書編：［?。莸?　 ：根據(jù)消防法第五十三條的規(guī)定我 于 年 月 日對(duì)你進(jìn)展消防監(jiān)視檢查發(fā)現(xiàn)你有違背消防法律、法規(guī)的以下行為：對(duì)以下第 項(xiàng)消防平安行為責(zé)立即改正：□1、消防設(shè)施、器材、消防平安標(biāo)志配置、設(shè)置不符合；□2、消防設(shè)施、器材、消防平安標(biāo)志未保持完好有效；□3、□損壞、□挪用消防設(shè)施、器材；□4、擅自□停用、□撤除消防設(shè)施、器材；□5、□占用、□堵塞、□封閉疏散通道、平安出口；□6、其他阻礙平安疏散行為：□7、□埋壓、□圈占、□遮擋消火栓；□8、占用防火間距；□9、□占用、□堵塞、□封閉消防車通道；□10、人員集場(chǎng)所門窗上設(shè)置影響逃生、滅火救援的障礙物；□11、其他消防平安行為：對(duì)以下第 項(xiàng)消防平安行為責(zé)于 年 月 日前改正：□1、未進(jìn)展消防設(shè)計(jì)備案；□2、未進(jìn)展開(kāi)工消防范案；□3、人員集場(chǎng)所使用□不合格、□明淘汰的消防；□4、電器用具的安裝、使用及其線路、路的設(shè)計(jì)、敷設(shè)、維護(hù)保養(yǎng)、檢測(cè)不符合消防技術(shù)和理規(guī)定；□5、不履行消防法□第十六條、□第十七條、□第十八條、□第二十一條第二款規(guī)定的消防平安職責(zé)； □6、其他消防平安行為：〔消防機(jī)構(gòu)〕 年　 月　 日被檢查負(fù)責(zé)人〔簽名〕： 消防監(jiān)視檢查員〔簽名〕： 年 月 日 年 月 日一式兩份一份交被檢查一份存檔。

式樣五〔二〕〔此處印制名稱〕責(zé)改正書編：［　］第 　 ：根據(jù)消防法第五十三條的規(guī)定我 于 年 月 日對(duì)你進(jìn)展消防監(jiān)視檢查發(fā)現(xiàn)你有以下第 項(xiàng)消防平安行為責(zé)你予以改正：□1.未制定消防平安制度；□2.未組織防火檢查；□3.未組織消防平安教育培訓(xùn)；□4.未組織消防演練；□5.□占用、□堵塞、□封閉疏散通道、平安出口；□6.□占用、□堵塞、□封閉消防車通道阻礙消防車通行；□7.□埋壓、□圈占、□遮擋消火栓或者占用防火間距；□8.室內(nèi)消火栓、滅火器、疏散標(biāo)志和應(yīng)急照明未保持完好有效；□9.人員集場(chǎng)所在門窗上設(shè)置影響逃生和滅火救援的障礙物；□10.違背消防平安規(guī)定進(jìn)入消費(fèi)、儲(chǔ)存易燃易爆危險(xiǎn)品場(chǎng)所；□11.違章使用明火作業(yè)或者在具有火災(zāi)、危險(xiǎn)的場(chǎng)所吸煙、使用明火；□12.消費(fèi)、儲(chǔ)存和經(jīng)營(yíng)易燃易爆危險(xiǎn)品的場(chǎng)所與居住場(chǎng)所設(shè)置在同一建筑物內(nèi)的；□13.未對(duì)建筑消防設(shè)施定進(jìn)展全面檢測(cè)〔〕年　月　日被檢查負(fù)責(zé)人〔簽名〕： 年 月 日檢查民警〔簽名〕： 年 月 日一式兩份一份交被檢查一份存檔。

式樣六〔此處印制消防機(jī)構(gòu)名稱〕不同意投入使用、營(yíng)業(yè)書X公消安檢決字[　]第　 ：根據(jù)你 投入使用、營(yíng)業(yè)前消防平安檢查的申請(qǐng)我 于 年 月 日派員進(jìn)展了消防平安檢查經(jīng)檢查你存在以下消防平安問(wèn)題不具備投入使用、營(yíng)業(yè)的消防平安條件根據(jù) 的規(guī)定不同意投入使用、營(yíng)業(yè)：如不服本可在收到本書之日起六內(nèi)向 申請(qǐng)行政復(fù)議或者在三個(gè)月內(nèi)依法向 人民提起行政訴訟 〔消防機(jī)構(gòu)〕 年 月 日被檢查主人員〔簽名〕： 年 月 日一式兩份一份交申請(qǐng)一份存檔式樣七〔正面〕公眾聚集場(chǎng)所投入使用、營(yíng)業(yè)前消防平安檢查合格證X公消安檢許字［　?。莸凇?chǎng)所名稱：　　　　　　　　　　　　　　　　　消防平安責(zé)任人：地　　址：　　　　　　　　　　　 使用性質(zhì)：場(chǎng)所所在建筑名稱： 建筑層數(shù)：使用面積：　　　　　　　　　　　　　　　　　場(chǎng)所使用情況：現(xiàn)有消防設(shè)施：發(fā)證： 〔消防機(jī)構(gòu)〕年　月　日〔本證僅證明場(chǎng)所投入使用、營(yíng)業(yè)前經(jīng)消防平安檢查合格〕式樣七〔反面〕你在使用、營(yíng)業(yè)中應(yīng)當(dāng)遵守消防法及其他有關(guān)消防法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定保證消防平安。

場(chǎng)所因擴(kuò)建、改建或者改變使用性質(zhì)應(yīng)當(dāng)依法消防答應(yīng)或者備案手續(xù)式樣八〔此處印制消防機(jī)構(gòu)名稱〕大型性活動(dòng)舉辦前消防平安檢查書 X公消安檢大字[ ]第 ：根據(jù)你于 年 月 日的根據(jù) 的規(guī)定我于 年 月 日對(duì) 申請(qǐng)舉辦的 活動(dòng)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)展了消防平安檢查認(rèn)為：該舉辦大型性活動(dòng)的場(chǎng)所符合消防平安條件/不符合消防平安條件該場(chǎng)所存在以下消防平安問(wèn)題：附件：消防監(jiān)視檢查記錄 〔消防機(jī)構(gòu)〕 年 月 日一式兩份一份交本級(jí)治安理部門一份存檔式樣九〔此處印制消防機(jī)構(gòu)名稱〕同意/不同意恢復(fù)施工、使用、消費(fèi)、經(jīng)營(yíng)書 x公消恢決字[ ]第 ：根據(jù)你 年 月 日恢復(fù) 的申請(qǐng)根據(jù) 的規(guī)定我 于 年 月 日派員進(jìn)展了檢查。

經(jīng)檢查你已改正消防平安行為、具備消防平安條件同意恢復(fù) /經(jīng)檢查你尚未改正以下消防平安行為、不具備消防平安條件不同意恢復(fù) ： 〔消防機(jī)構(gòu)〕 年 月 日負(fù)責(zé)人〔簽名〕： 年 月 日一式兩份一份交申請(qǐng)一份存檔式樣十〔此處印制消防機(jī)構(gòu)名稱〕臨時(shí)查封書X公消封字[　　]第　 ：我　　　于 年 月 日派員對(duì)你進(jìn)展了消防監(jiān)視檢查發(fā)現(xiàn)你〔場(chǎng)所〕存在以下火災(zāi)隱患,不及時(shí)消除將嚴(yán)重威脅公共平安：根據(jù)消防法第五十四條規(guī)定現(xiàn)對(duì)你予以臨時(shí)查封查封部位、場(chǎng)所的范圍： 查封限： 年 月 日 時(shí) 分至 年 月 日 時(shí) 分你應(yīng)當(dāng)立即組織整改火災(zāi)隱患整改后經(jīng)我 檢查合格方可解除查封擅自拆封、使用被檢查的部位或者場(chǎng)所將依法予以處分如不服本可以在收到本書之日起六內(nèi)向 　　　申請(qǐng)行政復(fù)議或者在三個(gè)月內(nèi)依法向 人民提起行政訴訟〔消防機(jī)構(gòu)〕年 月 日被查封負(fù)責(zé)人〔簽名〕： 年 月 日一式二份一份交被查封一聯(lián)存檔。

式樣十一〔此處印制消防機(jī)構(gòu)名稱〕同意/不同意解除臨時(shí)查封書X公消解封字[　　]第　 ：根據(jù)你的申請(qǐng)根據(jù) 的規(guī)定 我 于 年 月 日對(duì)你火災(zāi)隱患整改情況進(jìn)展了檢查檢查情況如下： 經(jīng)檢查同意/不同意解除對(duì) 的臨時(shí)查封 〔消防機(jī)構(gòu)〕年　月　日被檢查負(fù)責(zé)人〔簽名〕： 年　月　日一式兩份一份交被檢查一份存檔。

式樣十二〔此處印制消防機(jī)構(gòu)名稱〕行政強(qiáng)迫執(zhí)行書X公消強(qiáng)字[　　]第　被執(zhí)行人：　　　　　　　　　　　　　　　　　 地 址：　　　　　　　　　　　　　 　　主要負(fù)責(zé)人：　　　　 我　　于　年　月　日責(zé)你改正 ( )你拒不改正行為/對(duì)你作出　　　　的( )后你逾不執(zhí)行根據(jù)消防法第　　條第 款第 項(xiàng)的規(guī)定現(xiàn)予以強(qiáng)迫執(zhí)行對(duì) 予以 根據(jù)消防法第六十條第三款規(guī)定強(qiáng)迫撤除或去除相關(guān)障礙物、阻礙物所需的費(fèi)用由你承當(dāng))如不服本可以在收到本書之日起六內(nèi)向 　　　 　申請(qǐng)行政復(fù)議或者在三個(gè)月內(nèi)依法向　　　　人民提起行政訴訟〔消防機(jī)構(gòu)〕年　月　日被執(zhí)行負(fù)責(zé)人〔簽名〕： 年 月 日一式二份一聯(lián)交被強(qiáng)迫執(zhí)行一聯(lián)存檔式樣十三臨時(shí)查封/強(qiáng)迫執(zhí)行現(xiàn)場(chǎng)筆錄時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分至 年 月 日 時(shí) 分臨時(shí)查封/強(qiáng)迫執(zhí)行根據(jù)　　　　　　　　　　　　　　　　　　臨時(shí)查封/強(qiáng)迫執(zhí)行對(duì)象、地點(diǎn)、部位 　　　 施行臨時(shí)查封/強(qiáng)迫執(zhí)行人員、工作、職務(wù)〔職稱〕 臨時(shí)查封/強(qiáng)迫執(zhí)行過(guò)程及結(jié)果 　　　　　　　　　 施行臨時(shí)查封/強(qiáng)迫執(zhí)行人員〔簽名〕： 記錄人〔簽名〕： 當(dāng)事人或見(jiàn)證人〔簽名〕： 。