附件1：實行行政強制措施申請書 　 　 　 　 　　 案 由 擬實行時　 間被申請人基本情 　況公民姓名性別年齡身份證號聯(lián)系電話住址法人或者其她組織名稱法 　定代表人住址聯(lián)　 系電　 話申請實行行政強制措施的理由種類和內容 　 　 　 　　　 　 　 　 　　 案件承辦人簽名： 　 　　 、 　 　 　 　 　 　 　 　 　　 　　 　 　 　年 月 日行 政執(zhí) 法機 關意 見簽 　 　 　 　 　　 　 　 　 　　　　 負責人簽名: 　 　　 　 　 　 　 　 　 　 　 年　 月　 日備 注闡明:屬于狀況緊急的,根據(jù)《中華人民共和國行政強制法》第19條規(guī)定,使用本文書補辦批準手續(xù)附件2:陳述申辯書時間:　 　 　年 　月 日 時 　 分至 　 　日 　 時 　 分地點：　 　 　 　 　　 記錄人： 　 　 　　 　 　　 　 　 　 　 陳述申辯人:　 性別： 電話： 　 　 　 　 本案承辦人員: 　 　　 　　 　 　　 　 　 　　 　 　　 陳述申辯內容：　　　　 　 　 　　　 　　 　　　 　 　　 　　 　　　　 　 　 　 　　 　 　 　 　 　　　 　 　 　 　 　　 　　　 　 　　　 　　 　　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　　 　　 　 　　　 　 　 　 　 　　 　 　　 　 　　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　　 　 　 　　 　　 　 　　 　 　 　 　 　 　 　 　 　　 　 　 　　　 　 　 　 　　　　 　 　　 　 　 　 　 　 　 　 　　　 　 　 　 　 　 　 　 　　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　　　　 　 　　 　 　 　 　 　 　　　 　　 　 　　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　　 　 　　　 　 　 　 　　　 　 　 　 　　 　 　 　 　 　 　　　 　 　 　 　 　 　 　 　 　　 　 　 　　 　 　 　 　 　　 　 　 　 　 　 　　 　 　 　 　 　 　 　 　　　 　 　 　 　　　　 　 　 　 　 　　 　　 　 　 　 　 　 　　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　　 　　 　 　　 　 　　　 　　　　 　　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　　 　　 　 　 　 　　 　陳述申辯人簽名:　 　 　　 　 　 記錄人簽名： 　 　 　 　 　 本案承辦人員簽名: 　　　 　 　附件３:現(xiàn) 場 筆 錄執(zhí)法地點執(zhí)法時間 年 月 　日時　　 分至 　 時 分執(zhí)法人員執(zhí)法證號記錄人當事人（或見證人）基本狀況姓　 名性　　別 身份證號與案件關系單位及職務聯(lián)系電話聯(lián)系地址主?要內容在實行行政強制措施過程中,現(xiàn)場狀況為: 　 　 　 　 　 　 　 _＿_＿_＿________＿__＿＿___＿____＿___＿____＿＿＿＿____＿______＿____＿_＿__＿_＿＿＿_________＿___＿＿_____＿_______＿__＿____＿________＿_____＿_＿＿_＿＿_____　_＿_＿_＿＿_____＿_______＿＿＿____＿＿___＿___＿___＿＿_＿____________＿______＿____＿______________＿_______＿_＿____________＿_______＿__＿______＿＿____＿＿___＿__________________＿_＿_＿___＿_______＿__＿_＿_＿_____＿＿___＿＿＿__＿＿_＿＿＿______＿___________＿_＿___________＿______＿___＿＿_______＿＿＿_＿＿__＿_＿__＿＿＿_＿_____＿__＿_＿_＿___________＿＿__＿_________＿______＿＿____?。達_____________＿__＿_＿＿___＿＿__＿___＿_＿＿________＿____＿_____＿＿_＿____ 　 告知當事人采用行政強制措施的理由、根據(jù)、依法享有的權利、救濟途徑狀況:上述筆錄我已看過(或已向我宣讀過），狀況屬實無誤。

　 　 　　 　 　 　 　 現(xiàn)場人員簽名：年　 月 日執(zhí)法人員姓名及執(zhí)法證號簽名： 　　 　 　 　　 　 、　 　 　　 　　　　 　 　 　 　　　、　　 　 　 　 年　 月 　日備注:附件4:行政強制措施決定書 　 措施決定[　 ] 　 號當事人基本情況公民姓名性別年齡身份證號聯(lián)系電話住址法人或者其她組織名稱法定代表人住址聯(lián)系電話財物基本狀況 經調查查明,你（單位）的如下行為:___＿___＿_＿__＿＿_＿_＿＿_＿____＿_______＿_＿，涉嫌違背了 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　　 　 　　 　 　 的規(guī)定,根據(jù)《中華人民共和國行政強制法》第___＿_條、《_＿ 　_____＿__＿＿》第 　 條的規(guī)定,決定實行 　 　 　 　 　　　 　 　 　 　　的行政強制措施根據(jù)《中華人民共和國行政強制法》第十八條的規(guī)定，你(單位）對采用的行政強制措施決定不服的,可以在收到本決定書后，在三日內依法向本機關陳述、申辯,也可以根據(jù)《中華人民共和國行政復議法》或《中華人民共和國行政訴訟法》，在收到本告知書之日起六十日內向 　 　 　 申請行政復議,也可以在三個月內向 　　 　　　 人民法院提起行政訴訟。

扣押財物的，本決定書同步作為扣押清單，請妥善保管;扣押期限為　 日,扣押期間不涉及對物品檢測、檢查或技術鑒定的期間我單位對上述依法采用的行政強制措施將在 　 日內作出解決決定行政執(zhí)法機關聯(lián)系住址： 　 　 　 　　　 　 　 　　 　　 　 聯(lián)系人：　 　 　　聯(lián)系電話： 　　 　 　　 　 郵編:　 　 　 　執(zhí)法人員簽名及執(zhí)法證號:　　　　 　 　 　 　　 　 　 　 ; 　 　　 　 　 　 　 　 　 　 　　 　　　　　 　 　 年 　　 月 　日－-------－－--－-------－-－----－--－－－--－－－-----－－--－-----－-----------－－--－--－－-文書送達回證文書名稱收件人簽名送達人送達時間及地點備 注注：本決定書同步作為《實行行政強制措施當場告知書》本文書采用雙聯(lián)復寫式第一聯(lián)留存,第二聯(lián)交當事人或其代理人。

附件5:解除行政強制措施決定書 　 　　 　 　 　 　 　 解除措施[ 　 ] 號?????????????????? :因你（單位)涉嫌 　 　 　 一案,本機關依法于???? 年???月???日對你（單位)實行了 　　 　 　行政強制措施（ 　 　 措施決定［ 　 　 　 ] 　 號),現(xiàn)因 　　 　 　 　 　 　　　　 　　 　 ,根據(jù)《中華人民共和國行政強制法》第二十八條第一款第 項,決定予以解除 　　 　　 　　　　 　 　 　 　 　 年　 月　　 　 日-－－-------－--－--－-－－---－-－－---－-－------－－－----－---－--－－--－--－--－-－---－-－---文書送達回證文書名稱收件人簽名送達人送達時間及地點備　 　注注:本文書采用雙聯(lián)復寫式第一聯(lián)留存，第二聯(lián)交當事人或其代理人。

附件6：延長扣押期限申請書 　 　　 　 　 　 　 　 案 由 被申請人基本情　 況公民姓名性別年齡身份證號聯(lián)系電話住址法人或者其她組織名稱法 定代表人住址聯(lián)　　 系電 話實行扣押狀況 　 　　 　　 　　 　　 　 　 　 延長扣押期限的理由和根據(jù)行 政執(zhí) 法機 關意 見簽 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　　 　 負責人簽名： 　 　 　 　 　　 　 　 　　 　　 　 　　 　 　 　 年 　月 　 日備　注附件7：延長扣押期限決定書 　 　 　　延長扣押[　 　　　　 ] 　 號 　　 　 　　 　 :本機關依法于_____年___月___日對你(單位)采用了扣押　　 　　　 　　　 　 的行政強制措施，《行政強制措施決定書》文書號為: 　 措施決定[　 　 ] 　 號現(xiàn)因案情復雜，根據(jù)《中華人民共和國行政強制法》第二十五條第一款之規(guī)定,經本機關負責人批準，決定延長扣押期限 　 　日，至_____年_＿＿月__＿日止。

　 　　 　 　 　　 　 　 　 　　 　 年 　　 月　　 日-－-－--－-－----－------－--－－-----－--－－-－---------------－---文書送達回證文書名稱收件人簽名送達人送達時間及地點備 注注:本文書采用雙聯(lián)復寫式第一聯(lián)留存，第二聯(lián)交當事人或其代理人附件８:檢測、檢查或技術鑒定期間告知書 除外期間告知[ 　 ] 　 　 　 號 　 　　 　 　　　 　 　　 　 　　　 　：本機關依法于_____年___月_＿_日對你（單位）采用了扣押 　 　 　 的行政強制措施,《行政強制措施決定書》文書號為：　 　 措施決定[ ］ 　號現(xiàn)因該物品需要檢測、檢查或技術鑒定,檢測、檢查或技術鑒定期限為 　 　 日,從_＿＿_＿年__＿月___日至＿____年__＿月___日止根據(jù)《中華人民共和國行政強制法》第二十五條第三款之規(guī)定,以上期間不計入扣押期間 特此告知 　 　　　 　 　　 　 　 　 　 　 　 年 　 月　　　 日聯(lián)系人:聯(lián)系電話:－----－-----－--－-------－---－-－----－－----－-－－------－-－-－-－文書送達回證文書名稱收件人簽名送達人送達時間及地點備 　　注注：本文書采用雙聯(lián)復寫式。

第一聯(lián)留存，第二聯(lián)交當事人或其代理人附件9:退還被扣押財物憑證當事人基本情況公民姓名性別年齡身份證號聯(lián)系電話住址法人或者其她組織名稱法定代表人住址聯(lián)系電話根據(jù)《解除行政強制措施決定書》（ 　 解除措施［ 　 ] 　 　 　　號）,當事人(代理人） 今日　 時 　 分,在 　　 　 　 　 　　　取回了被扣押的財物退還的財物簡況為:　 　 　 　　 　 　 　 　　 　 　 　　 　　　　　 　 　 　 　 　 　 　 　　 　 　 　 　 　　　 　 　 　　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　　 　 　　　 　 　 　 　 　 　　 　 　 　 　 　 經當事人(代理人）查驗，退還的財物與扣押時完全一致,扣押期間沒有使用、丟失和損壞現(xiàn)象特立此據(jù)行政執(zhí)法人員（簽名或蓋章）： 、 　 　 ， 年 月　 日第三人(保管人)(簽名或蓋章): 　　 、 　 　　 　， 　 年 　月　　 日當事人（代理人)（簽名或蓋章):　　　 、 　 ,　　 　 年 月　 　　日注：被扣押財物由行政執(zhí)法機關保管的,采用雙聯(lián)復寫式。

第一聯(lián)留存行政執(zhí)法機關，第二聯(lián)交當事人或其代理人;被扣押財物由行政執(zhí)法機關委托第三人保管的,第三人應當在本憑證上簽名或蓋章,采用三聯(lián)復寫式,第一聯(lián)留存行政執(zhí)法機關，第二聯(lián)留存第三人,第三聯(lián)交當事人或其代理人附件10:行政強制執(zhí)行催告書 　 　　 　 　 　　 執(zhí)行催告［　　 ] 　 　 號 　 　 　 　 　 　 　 　 ：你（單位）　 　 　 　　 　 　 　　 　　 一案,本機關依法作出了　 　　 決定,并于 年 　 月　 　 日向你（單位）送達 　　 　 　 書(文書號: ）,但你(單位）還沒有履行規(guī)定的義務根據(jù)《中華人民共和國行政強制法》第 　條的規(guī)定,現(xiàn)就有關事項催告如下,請你（單位)按規(guī)定自覺履行:1、履行標的： 　 　 　 　 　 　 　 　　 　 　 　 2、履行期限: 　 　　 　 　 　 　 　　 　 　 　　　 　 ３、履行方式：　 　 　 　 　 　 　 　 　 　4、履行規(guī)定: 　 　 　　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 5、其她事項： 　 　 　 　　　 　　 逾期仍不履行的,本機關將依法采用如下措施:□1.依法代履行。

□2.依法委托　　　　 　 　 　 　 　　 代履行□3．將扣押的財物依法拍賣□4．申請人民法院強制執(zhí)行□５.加懲罰款或滯納金你（單位)可在接到本催告書之日起三日內向本機關進行陳述或申辯;逾期不陳述或者申辯的,視為放棄陳述和申辯的權利　　　 　　 　 　　 　 　 　 　　 　　　 　　 　　　 　 　　 　 　 　 　 　 　 　　 年 月 日文書送達回證文書名稱收件人簽名送達人送達時間及地點備 　 注注：本文書采用雙聯(lián)復寫式第一聯(lián)留存,第二聯(lián)交當事人或其代理人附件11:行政強制執(zhí)行決定書 　 　　 　　　　 　執(zhí)行決定［　 　 ] 　　 號 　 　 　　 　 　 　 　 　：你(單位） 　 　　 　 　 　 　 　　一案，本機關依法作出了 　 　 　　決定,并于 　　 年　 　月 　 　日向你（單位)送達 　 　 文書（文書號：　 　　　 ）,你(單位)未在規(guī)定的期限內履行義務,經催告仍未履行。

根據(jù)《中華人民共和國行政強制法》第三十七條和《 　 　 　　　　 》第 　 條之規(guī)定，本機關依法作出如下行政強制執(zhí)行決定:1、執(zhí)行標的: 　 　 　 　 　　　 　 　　 2、執(zhí)行方式： 　 　　 　 　 　 　 　　　　 　　 　 　 　 　　 　3、執(zhí)行時間: 　 　 　　 　 　　 　 4、其她事項： 　 　 　 　 　 　　 　　　 　 　 　 　 對本決定不服的，可以在收到本決定書之日起60日內向 　　 　申請行政復議,或者在三個月內依法向 　　 　 人民法院提起行政訴訟 　　 　 　　 　　 　 　　 　 年 　 月 日聯(lián)系人：聯(lián)系電話：文書送達回證文書名稱收件人簽名送達人送達時間及地點備 　 注注：本文書采用雙聯(lián)復寫式。

第一聯(lián)留存，第二聯(lián)交當事人或其代理人附件１2:中斷行政強制執(zhí)行決定書 　 　 　 　　 　 　　 中斷執(zhí)行[ 　 　 ] 　 號 　　 　 　　　　　 　 　　 　 :你（單位） 　 　 　 　 　 　一案，本機關 　 　年　　 月 日依法作出了行政強制執(zhí)行決定，并于 　 年　 月 　日向你(單位)送達了行政強制執(zhí)行決定書(文書號：　 　 )，現(xiàn)因下列因素，根據(jù)《中華人民共和國行政強制法》第三十九條第一款的規(guī)定,本機關決定中斷行政強制執(zhí)行:□1.　當事人履行行政決定確有困難或者暫無履行能力的；□2. 第三人對執(zhí)行標的主張權利，確有理由的；□3. 執(zhí)行也許導致難以彌補的損失,且中斷執(zhí)行不損害公共利益的；□4． 行政機關覺得需要中斷執(zhí)行的其她情形 　 　 　　 　 　 　　　　 　 　　　 　 　 　 　年　　 月　 　　 日文書送達回證文書名稱收件人簽名送達人送達時間及地點備 注注:本文書采用雙聯(lián)復寫式。

第一聯(lián)留存，第二聯(lián)交當事人或其代理人附件13：恢復行政強制執(zhí)行告知書　 　 　 　 　 恢復執(zhí)行[　 　 　 ] 　 　 　 號 　　 　　 　 　 　　 　 　　　 　:你（單位） 　　 　 　　 　 　 　一案，本機關 年　 　 月 日依法作出了中斷行政強制執(zhí)行決定,并于 　 年　　 月　 日向你（單位)送達了中斷行政強制執(zhí)行決定書（文書號:　 　　　 　 　)因下列因素,根據(jù)《中華人民共和國行政強制法》第 　 條第 　款的規(guī)定，現(xiàn)決定恢復行政強制執(zhí)行□1.中斷執(zhí)行的情形消失□2.　你(單位)不履行執(zhí)行合同 　 　　 　 　 　 　 　 　 　 年 月 　　日聯(lián)系人：聯(lián)系電話：文書送達回證文書名稱收件人簽名送達人送達時間及地點備　 注注：本文書采用雙聯(lián)復寫式第一聯(lián)留存,第二聯(lián)交當事人或其代理人附件１4：終結行政強制執(zhí)行決定書　 　　 　　 　 　 　 　　　 終結執(zhí)行[ 　 　　　] 　 　 號 　 　 　 　 　 :你（單位） 　 　　 　 　 　 一案,本機關　 　 年 　　 月 　　日依法作出了行政強制執(zhí)行決定，并于 年 　 　月 日向你(單位)送達了行政強制執(zhí)行決定書(文書號： 　 　 　　 ）。

現(xiàn)因下列因素，根據(jù)《中華人民共和國行政強制法》第四十條的規(guī)定,本機關決定終結行政強制執(zhí)行：□１. 公民死亡，無遺產可供執(zhí)行，又無義務承受人的;□2. 法人或者其她組織終結，無財產可供執(zhí)行，又無義務承受人的；□3. 執(zhí)行標的滅失的；□4.　據(jù)以執(zhí)行的行政決定被撤銷的；□5. 行政機關覺得需要終結執(zhí)行的其她情形 　 　 　 　 　 　 　　 　 　 　 　　 　 　　 　　 年 月 日文書送達回證文書名稱收件人簽名送達人送達時間及地點備 注注：本文書采用雙聯(lián)復寫式第一聯(lián)留存，第二聯(lián)交當事人或其代理人附件15：退還財物憑證當事人基本情況公民姓名性別年齡身份證號聯(lián)系電話住址法人或者其她組織名稱法定代表人住址聯(lián)系電話根據(jù)《中華人民共和國行政強制法》第四十一條的規(guī)定，當事人（代理人） 　 今日 時 分,在 　 　 　 　 　 取回了財物退還的財物簡況為： 　 　 　 　　 　 　　 　 　 　 　 　　 　 　　 　　 　 　　 　 　 　 　　　　 　 　 　 　 　 　 　　 　 　 　　　　 　　 　 　 　 　 　 　 　 　 　　　　　　 　 　 　 　 　　 　 　 　 　 　 　 　經當事人(代理人)查驗，退還的財物沒有使用、丟失和損壞現(xiàn)象。

特立此據(jù)行政執(zhí)法人員(簽名或蓋章): ?、 　 　 , 　　 年　 　 月 　日第三人(保管人）（簽名或蓋章）： 　 　 　、 　 　 , 　 年 　 月　　　 日當事人(代理人）(簽名或蓋章）: 　 　 　、 　 　 ， 年 　　 月 　　　日注:退還的財物由行政執(zhí)法機關保管的,采用雙聯(lián)復寫式第一聯(lián)留存行政執(zhí)法機關，第二聯(lián)交當事人或其代理人；退還的財物由行政執(zhí)法機關委托第三人保管的，第三人應當在本憑證上簽名或蓋章，采用三聯(lián)復寫式,第一聯(lián)留存行政執(zhí)法機關，第二聯(lián)留存第三人，第三聯(lián)交當事人或其代理人附件16：行政強制執(zhí)行合同書行政執(zhí)法機關名稱：法定代表人：　 　　 　 　 　代理人：住址: 　　 　　 　 　 　 　 　 　 聯(lián)系電話：當事人姓名(名稱)：身份證號碼（營業(yè)執(zhí)照號碼）：法定代表人: 　 　　 　 代理人：住址： 　 　 　 　 　 　 　 聯(lián)系電話:因 　 　 　 　 　 　 　 　 　　 　　 一案，行政機關　 　　年 　　 月 　　 日依法作出了行政強制執(zhí)行決定，并于 年 　 月 日向當事人送達了行政強制執(zhí)行決定書(文書號:　 　　 ）。

為順利執(zhí)行 　 　 　 　 決定，本機關在不損害公共利益和她人合法權益的狀況下,根據(jù)《中華人民共和國行政強制法》第四十二條第一款的規(guī)定,與你（單位)達到如下執(zhí)行合同: 　 　　 　 　 　 　 　　 　 　　　 　　　 　 　 　 　 　 　　 　　 　 　　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　　 　 　 　 　 　 　 　　 　 　　 　　 　　 　 　 　 　 　 　 　 你（單位)不履行執(zhí)行合同的，本機關將恢復強制執(zhí)行行政執(zhí)法機關負責人或代理人簽名: 　　 　 當事人或代理人簽名:年 　　 　月 日 　 　 　 　 　年　 月 　 日聯(lián)系人：聯(lián)系電話:本合同一式兩份,雙方各執(zhí)一份。

附件17：行政強制執(zhí)行公示 　 　 　 　 　 執(zhí)行公示［ 　] 號 　 　 　一案，本機關依法作出了 　 　 　 決定，并于 　 年 　 月 日向當事人 　 　 　 送達 　 　文書(文書號： 　 　　　 　 ），責令當事人在 　 年 　 月 日前自行拆除違法的建筑物、構筑物、設施等當事人未自行拆除的,本機關將根據(jù)《中華人民共和國行政強制法》第四十四條的規(guī)定,強制拆除 特此公示 　　　 　 　 　 　 　 　年　 　 月 　日附件18：行政強制執(zhí)行申請書 　　 　 　 　　 執(zhí)行申請[　 　 ] 　 　號申請人: 　 　 　 　　 　 　 　　 　 　　　 　 　　　　 法定代表人： 　 　　 　　　 身份證號: 　 　 　　　 　 　 　　　　 住址： 　 　　 　 　 　 　 　　 　 　　聯(lián)系電話： 　　 　 　　 　 　 　 被申請人： 　　 　　 　 　　　 　 　 證件號碼:　 　　　 　 　 　 　 　 法定代表人： 　 　 　　 　 　性別： 　 　 　年齡：　 　民族： 　 住址: 　　 　　 　　 　 　聯(lián)系電話：　 　 　 　 　 　 因 　 一案,申請人于 年 月 日依法作出了 　 決定，于　 　　　年　 月　　 日向被申請人送達了　　　 　 　 決定書（文書號 )，于 　 年 月 日向被申請人送達了　　 　 　 　　 　 催告書(文書號　　 ）。

由于被申請人在法定期限內沒有申請行政復議或提起行政起訴，又未履行行政決定，根據(jù)《中華人民共和國行政訴訟法》第六十六條和《中華人民共和國行政強制法》第五十三條的規(guī)定,特申請貴院強制執(zhí)行下列項目： 　 　　 　 　 　 　 　 　　 　　 　　　　 　 　 　　 　 　　　 　　 　 　 　　 　 　　 　 此致　 　 　　 　　　 　人民法院附件：１. 　 　決定書（文書號 　 　 ）　 　份2． 　 　 　催告書(文書號 　 　) 　 份３.其她材料: 　 　 　 　 　 　 　 　 　　 　 　 　 　 　 行政執(zhí)法機關負責人簽名： 　 　 　　 　 　　　 　 　 　 　 年 　 月 　　 日聯(lián)系人:聯(lián)系電話:附件19:行政強制代履行決定書　 　 　 　 　 　 　　　　 　 代履行決定［　 ] 　 號當事人基本情況公民姓名性別年齡身份證號聯(lián)系電話住址法人或者其她組織名稱法定代表人住址聯(lián)系電話你（單位) 　 　　 　 　 　 　 　　　 　　 一案，本機關依法作出了　 　 　 　　　決定,并于 　 　　年 月 日向你(單位)送達 　 　 　 　 文書(文書號:　 　 　 )，你(單位)未在規(guī)定的期限內履行義務，經催告仍未履行。

根據(jù)《中華人民共和國行政強制法》第五十條和《 　　 　 　 　》第 條之規(guī)定，本機關決定代履行（或委托 　 　 　 　 　　代履行)1、執(zhí)行標的： 　 　 　　　 　 　 　 　　 　 　　 2、執(zhí)行方式：　 　 　 　 　　 　　 　　　　　　 　 　 3、執(zhí)行時間： 　 　 　　 　　 　 　　 　 　 　4、費用預算: 　 　 　 　 　 　　 　 　 　 　 　 　 　 　　 　 　5、其她事項:　　　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　　　 　　　在代履行過程中,本機關將依法派 　　 　 　 、 到場監(jiān)督　 本案代履行費用由你（單位）承當,請你（單位）自收到本決定書之日起１5日內將代履行費用交至 　 　 銀行，賬號: 　 　 。

對本決定不服的，可以在收到本決定書之日起60日內向 　 　 　申請行政復議，或者在三個月內依法向 　 　 人民法院提起行政訴訟 　 　　 　　 　 　 　 　 　 　 年　 　 月 　 日文書送達回證文書名稱收件人簽名送達人送達時間及地點備 　 注注：本文書采用雙聯(lián)復寫式第一聯(lián)留存,第二聯(lián)交當事人或其代理人附件２0:行政強制代履行現(xiàn)場筆錄代履行地點代履行時間 年 月 日時　 　分至　 時 　分當事人(或見證人）基本狀況姓 名性 別　身份證號與案件關系單位及職務聯(lián)系電話聯(lián)系地址主?要內?容在實行行政強制代履行過程中，現(xiàn)場狀況為: 　　 　 　 　 　　 　 　 　 　 _____＿_＿________＿_____＿_____＿_＿_＿_______＿_＿_＿__＿__________＿＿_________＿＿＿_＿_＿＿_＿__________＿_____＿_______＿＿___＿__＿________＿_＿______＿＿___＿_＿___＿_＿＿__＿_＿＿__＿____________＿＿___＿____＿____＿______＿____＿＿＿＿__________＿_＿_＿＿_＿_＿_＿____＿_＿_______＿__＿____＿_______________＿__＿_____＿＿＿____＿＿_＿_______＿__＿__＿___＿________＿__＿_＿__＿___＿_______＿＿＿＿_＿______＿_____＿___＿＿_＿_______＿___＿______＿＿__＿_＿＿＿＿_＿＿＿_＿____＿___＿__＿＿____＿___＿__＿＿____＿＿___＿＿___＿______＿____＿______　 　 上述筆錄我已看過(或已向我宣讀過）,狀況屬實無誤。

當事人（見證人)簽名:時間： 　 年 月　　 日代履行人: 　 　 　 　 　 　時間： 　 年 月 日到場監(jiān)督的工作人員簽名: 　 、　 　 　 　時間： 年　 月 日備注:附件21：行政強制立即代履行事后告知書 　 　 　　代履行告知[ 　 ] 　　 號 　　 　 　　 　 　 　 　 　:我單位執(zhí)法人員 　　 　 、 　　 　 等　 　人于 　 年 　月　 日在執(zhí)法巡邏時,發(fā)現(xiàn)你(單位)于　　　 　年 　月 日在 　遺灑（設立、堆放、傾倒）了 　　 　 　物體，影響了道路（航道）交通安全，違背了《 　 　 》第　 　 　條之規(guī)定,需要立即清除鑒于你(單位）不能清除,根據(jù)《中華人民共和國行政強制法》第五十二條的規(guī)定，本機關已于 　 年 　 月 　　 日立即實行了代履行，代履行費用合計人民幣　　　 　 　 元,請你（單位）自收到本告知書之日起1５日內將代履行費用交至　 　 　　 銀行,賬號： 　 　 　 　 。

特此告知 　　 　 　　　 　 　　 　 　 　年 月 　日聯(lián)系人：　　 　　 　　 　 　　聯(lián)系電話:文書送達回證文書名稱收件人簽名送達人送達時間及地點備　 　注注：本文書采用雙聯(lián)復寫式第一聯(lián)留存,第二聯(lián)交當事人或其代理人。